サンプル請求(応募)ページ

このページではミラクルグローブのサンプルをご用意しました。

下記のフォームに必要事項をご記入の上、e-メールまたはFAXにてお知らせ下さい。

抽選で商品サンプルをお届けいたします。

* 応募多数の場合、抽選となります。あらかじめご了承ください。
* サンプルはお一人様お一つを原則と致します。

(氏名、住所、メールアドレスなどの重複が確認された場合、サンプル発送を行わない場合がございます。)

FAXにてご応募の際は下記フォームをプリントアウトして06-(4803)-6616までFAX送信して下さい。



サンプル応募フォーム (半角カタカナは文字化けの原因となりますので利用しないで下さい)
お名前(必須)
ご職業(必須)
年齢 才 または


お届け先
郵便番号(必須)
ご住所(必須)
↑sampleお届けの住所になります。
(発送できませんので、くれぐれもご記入漏れの内容にお願いします)
会社名
↑企業ユーザーの方・また、お届け先が勤務先の場合はご記入下さい
お電話番号 
FAX番号 
e-mail(必須)

他社製品
↑現在使用中のハンドクリーム類があればご記入下さい
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お客様カテゴリー (1項目お選び下さい)
業務用ユーザー  個人ユーザー  再販業者   医療従事者  その他

サンプル申し込みの理由 (1項目お選び下さい)
手荒れがひどい  手を酷使する仕事をしている  バイ菌が気になる  使ってみたい  その他

どのようにしてこの商品を知りましたか ? (1項目お選び下さい)
店頭  メールマガジン  雑誌広告・記事  パンフレット
検索サイト  Yahoo!オークション 楽天市場 blog 販売ホームページ
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その他→ ←具体的にご記入ください 

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ご注意(必ずお読みください)
インターネット環境をお持ちでない方や
(セキュリティソフトとの相性等にて)
送信がうまく行かなかった場合は
お手数ですが上記項目をコピー&ペーストして頂き、
メールまたはFAXにてお知らせください。
FAX 06-4803-6616

また下記電話番号でも受付を承ります。
phone 06-4803-6620

サンプルご利用後に商品についての感想、お気づきの点等ございましたら
アンケートのページよりご回答戴ければ幸いです。


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